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武汉市精神卫生中心李彪医生——「老年期精神分裂症患者，如何处理才能保证患者的长期获益？」
点评摘要
武汉市精神卫生中心李毅教授——精神分裂症以青壮年起病较多，老年期精神分裂症的诊断经验相对不足。故在老年人群中诊断精神分裂症之前，应结合既往史、体格检查和辅助检查进行鉴别诊断；对于合并风湿或自身免疫性疾病的个体，还应确定其发病、用药和转归等与精神分裂症之间的相关性。
病例简介
患者女，60岁，年12月因「凭空闻声、疑人害半年」入院。患者于年5月无诱因起病，存在有言语性幻听、命令性幻听、被害妄想、被窃妄想等精神病性症状，且病情不断加重，为寻求医院就医。
既往有多年「类风湿性关节炎」病史；无颅内感染和昏迷史，无跌倒、骨折史；否认乙肝、肺结核、高血压、糖尿病病史、青光眼、白内障病史；否认药物过敏史；
体格检查：生命体征平稳，无神经系统阳性体征，双下肢膝关节肿胀，活动不便，膝关节处无皮肤破溃，无明显压痛。
辅助检查：血常规、生化、免疫全套、性病全套、乙肝全套、心电图检查未见明显异常，颅脑CT：未见异常、胸片未见异常。
诊断：1）精神分裂症；2）类风湿性关节炎。
诊疗思考及治疗方案
1.治疗前的思考
依据病史、体格检查、辅助检查、精神检查，选用控制阳性症状较好的药物，如奥氮平、利培酮等治疗。若效果不佳，使用氯氮平控制病情。
2.治疗中的用药方案
开始使用奥氮平（国产）治疗，但其剂量由5mg增加至15mg时，患者的幻听等症状仍控制不佳，故将奥氮平减量，并联用利培酮治疗，方案调整后患者症状控制较好，精神症状（幻觉、妄想）消失。考虑到家属无法监督患者服药，故换用棕榈酸帕利哌酮注射液，巩固病情，维持治疗。
3.用药方案调整时的思考
治疗药物由片剂过渡为棕榈酸帕利哌酮针剂时，考虑到：患者为60岁女性，代谢功能相对较弱；且伴有躯体疾病，行动不便，大剂量针剂使用可能使其无法耐受；另患者的利培酮血药浓度已达正常范围，无需大剂量使用针剂，因此治疗首针选用剂量由mg改为mg。
具体诊疗过程及患者病情变化情况如下图所示：
（点击看大图）
病人现况
目前患者病情控制较平稳，患者和家属对治疗的依从性较好！希望患者的病情可以长时间保持平稳！
专家点评
武汉市精神卫生中心李毅教授
武汉市精神卫生中心房茂胜教授
1.精神分裂症多起病于青壮年，因此老年人群首次出现精神分裂症症状时，应结合既往史、体格检查和辅助检查进行鉴别诊断，以区分器质性疾病或功能性疾病。此外，该病例中患者还合并多年类风湿性关节炎史。风湿或自身免疫性疾病可能具有神经精神表现，自身免疫超敏和炎症介质释放等也可能与精神障碍的发病之间具有一定关联。故在诊断精神分裂症之前，应确定风湿或自身免疫性疾病的发病、用药和转归等相关性。
2.众多国际指南指出，依从性不佳的患者应尝试长效针剂，但“依从性好”并非是指南推荐长效针剂的根本原因。长效针剂的血药浓度稳定，疗效确切，故可提高患者的依从性。由此可见，长效针剂并非仅仅可用于依从性不佳的患者，其平稳的血药浓度和确切疗效更值得重视和积极应用。
3.该病例中，主治医生考虑到患者年纪偏大，此类人群对大剂量针剂可能无法耐受，故通过密切监测血药浓度来调整棕榈酸帕利哌酮的起始给药剂量，给予mg注射，避免不良反应发生的可能性，从而减少脱落率。值得再强调下，经过多年的临床观察来看，棕榈酸帕利哌酮推荐的起始给药方案mg+mg是经过大量循证研究及临床实践所证实的安全稳妥的方案，适用于大多数人群。
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