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培恩青年医生第天第十章神 [复制链接]

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事业常成于坚忍,毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见,匆忙的旅人落在从容的后边;疾驰的骏马落在后头,缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十章

神经病理性疼痛的神经外科治疗

第四节脊髓后正中点状切开术

一、概述

顽固性内脏疼痛一直缺乏一种安全有效的微侵袭手术治疗方法,传统的脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术及脊髓前连合切开术等脊髓止痛手术对于躯干和四肢疼痛的治疗效果较好,对内脏痛的治疗效果则多不满意,而且手术创伤较大,容易出现大小便功能障碍、肢体运动功能或感觉功能障碍等较严重的并发症。20世纪90年代,AI-Chaer和Willis等研究证实内脏痛觉的传导主要经同侧脊髓背柱(dorsalcolumn,DC)的中间部向上传导至延髓薄束核,然后再经丘脑腹后外侧核投射到大脑皮层中央后回;进一步研究发现盆腔和下腹部的内脏痛觉传导,更主要是经由DC上传的。根据这一理论,年美国的Nauta等最早报道了脊髓后正中点状切开术(punctatemidlinemyelotomy,PMM),手术在脊髓胸8水平进行,治疗宫颈癌引起的盆腔内脏痛,取得满意疗效,除术后出现暂时性下肢麻木以外无任何严重并发症。此后,PMM在临床上不断得到应用,主要治疗盆腔、腹腔或胸膣各种肿瘤引起癌性内脏痛。PMM正是选择性地切断了DC中间部传导内脏痛觉的神经纤维,而不损伤脊髓丘脑束等其他的重要结构。手术在显微镜下操作,精确度高、创伤很小、操作简便、疗效肯定、安全性高、并发症少,患者易于接受,能够有效控制疼痛症状,减少麻醉止痛剂的用量,明显改善患者生存质量,为肿瘤患者的放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等其他治疗创造条件,是治疗各种顽固性内脏痛的有效方法。

二、适应证和禁忌证

1.适应证

(1)各种盆腔、腹腔、胸腔脏器肿瘤引起的癌性内痛。

(2)慢性炎症、放射治疗、化学治疗等其他原因所致的顽固性内脏痛。

2.禁忌证

(1)肿瘤晚期心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胃肠道等器官严重功能障碍、严重出血倾向、一般状况衰竭不能耐受手术者。

(2)手术部位附近有肿瘤转移或浸润、局部存在感染、溃疡或坏死者。

三、手术方法

手术在全麻下进行,患者俯卧位。根据疼痛部位及范围不同,选择PMM手术节段:盆腔痛一般在脊椎T7~8节段施行,下腹部痛选择T4~5节段,上腹部痛则选择T2~3节段。胸腔痛由于对应的脊髓节段在高颈髓,手术可能造成呼吸肌麻痹等严重并发症,一般主张慎重采用PMM。手术咬除相应脊椎的敕突,椎板正中开窗约2cm×3cm大小,沿中线纵行切开硬脊膜。在手术显微镜下用锋利的尖刀片在脊髓后正中沟的两侧分别各做一个宽约2mm深约5mm的点状切开,以切断DC中间部的内脏痛觉传导纤维。术中要注意保护脊髓后正中静脉,需先将其分离并向一侧牵拉后再切开脊髓后正中。脊髓切开的角度要与脊髓表面垂直,注意不要过多偏离中线或切开过深,以免损伤脊髓的其他重要结构。

四、疗效及并发症

PMM治疗癌性内脏痛的疗效确切,年,德国Becker等报道一例肺癌术后出现上腹部和中腹部疼痛,行胸4PMM后疼痛明显缓解。年,韩国Kim等报道成功施行胸1~2节段PMM8例,均为胃癌引起的腹部内脏痛,63%的患者疼痛缓解满意。美国Nauta等总结6例PMM治疗内脏痛,随访3~31个月,直至患者死亡,全部患者均无疼痛复发。年,Vilela-Filho等报道了采用CT监测下的经皮穿刺技术,成功治疗2例顽固性盆腔痛。北京功能神经外科研究所应用PMM治疗6例顽固性癌性内脏痛患者,5例术后疼痛完全消失,1例疼痛显著缓解,VAS评分和MPQ评分较术前均显著降低(P0.01)。2例因对吗啡依赖术后仍需要每天肌注吗啡5~10mg,另4例不再使用吗啡。6例患者术后都出现双下肢轻度麻木,4例出现双下肢深感觉减退,持续15~28天后恢复,无其他新发神经功能障碍。随访5~20月,直至患者死亡,术后不同时间的VAS评分和MPQ评分较术前降低均有显著性差异(P0.01)。

PMM治疗癌性内脏痛在显微镜下操作,创伤很小、操作简便、并发症少,除术后暂时性下肢麻木、深感觉减退以外,一般不会出现严重并发症。

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