荆州市城镇职工医保和城乡居民
医保门诊特殊慢性病宣传资料
一门诊特殊慢性病范围1.恶性肿瘤（门诊放化疗）、2.慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）、3.慢性肾功能衰竭（腹膜透析治疗）、4.器官移植（门诊抗排斥药品治疗）、5.系统性红斑狼疮、6.血友病、7.重性精神病、8.耐多药肺结核、9.脑瘫（0—6岁）、10.自闭症（0—6岁）、11.苯丙酮尿症（0—16岁）二门诊特殊慢性病医疗待遇享受人群
参加荆州市城镇职工医疗保险和城乡居民医保，且已缴纳当年医疗保险费用。
三门诊特殊慢性病医疗待遇
参保职工所发生的门诊费用由职工统筹基金支付90%；参保居民所发生的门诊范围内费用由居民统筹基金支付70%。
四门诊特殊慢性病申报材料、办理流程、医院及《鉴定表》领取
门诊慢性病《鉴定表》医院医保科或医保局窗口领取
（1）申报材料
1、《门诊重症慢性病鉴定表》；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明、出院小结或近两年门诊病历资料（盖章）；
4、二级以上医疗机构疾病阳性检查结果；
5、办理特殊门诊重症慢性病须提供副主任及以上医医院医保科公章；
6、使用医保特殊药品的须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳性检查结果，医院医保科公章。
（2）办理流程
门诊特殊慢性病办理流程：个人申报—医院专家鉴定—医院医保科盖章确认—医保机构受理审核确认告知
（3）医院
医院、市一医、市二医、市三医、市中医、市五医、医院（仅限重性精神病）、医院（仅限耐多药肺结核）、荆医院脑瘫、自闭症、苯丙酮尿症）
五门诊特殊慢性病申报时间及待遇享受
门诊特殊慢性病人每月将《门诊重症慢性病鉴定表》医院初审后，于当月将慢性病鉴定结果报送医保局复审办理并告知。凡经医保确认通过的门诊特殊慢性病，从认定通过之日起享受慢性病待遇。个人凭社保卡、慢性病专用病历、慢医院就医。
六门诊特殊慢性病的管理
定点：门诊特殊慢性病仅限在选定定点机构购药。
定药：用药必须在《湖北省基本医疗保险药品目录》范围内，且属门诊慢性病病种必须使用、直接治疗的药品，《药品目录》以外的药品不予支付，辅助治疗药品不予支付。
定范围：门诊特殊慢性病病种门诊慢性病报销范围。
定量：一次处方量应控制在一个月内。超量需要报告医保局。
门诊慢性病-
七
门诊特殊慢性病病种报销范围
1、恶性肿瘤（门诊放化疗）报销范围：恶性肿瘤门诊复查（年统筹基金支付元限额）、门诊放射治疗、化学药物治疗、门诊化学靶向药物治疗、门诊抗肿瘤中成药（转移癌中草药）治疗、恶性肿瘤转移后维持治疗；
2、肾功能衰竭（血液透析治疗）报销范围：门诊血液透析、血液灌流、血液滤过以及与患者病情密切相关的治疗、检查、药品、抢救等；
3、肾功能衰竭（腹膜透析治疗）报销范围：门诊腹膜透析、结肠透析以及与患者病情密切相关的治疗、检查、药品、抢救等；
4、器官移植（门诊抗排斥药品治疗）报销范围：解决门诊口服抗排斥药品和相关药品浓度值生化检查费用；
5、系统性红斑狼疮报销范围：主要解决门诊口服激素类药品、辅助口服治疗药品（药品数量仅限2-4种品种品规）；
6、血友病报销范围：主要解决疾病相关门诊检查、门诊治疗、门诊用药费用；
7、重性精神病报销范围：主要解决门诊口服精神类药品费用。
8、耐多药肺结核：直接治疗疾病的门诊药品及相关检查费用。
9、脑瘫（0—6岁）：疾病必须的门诊康复治疗、康复训练费用。
10、自闭症（0—6岁）：疾病必须的治疗、检查、用药费用。
11、苯丙酮尿症（0—16岁）：疾病必须的苯丙酮尿症普通型因服用不含苯丙氨酸成分的特殊食品、检查及相关药品费用纳入报销范围；苯丙酮尿症四氢生物嘌呤BH4缺乏型疾病必须的检查和相关药品费纳入报销范围。
八
门诊特殊慢性病
办理流程图
（1）特殊慢性病申报
申报时间：参保人员每月申报。
申报地点：医院医保科或申报医保局
（2）特殊慢性病鉴定
医院门诊特殊慢性病专家初审之后，于每月申报医保局审核办理并告知。
医保局特慢病办理时限：一个月
（3）慢性病告知和领取
（1）医院医保科的，个人（家属）医院医保科领取凭证。
（2）自行申报至医保局的，个人（家属）前往三楼医保大厅领取。
领取凭证：携带申请人社保卡或身份证领取。（代办人除提交申请人证件外，还需携带代办人身份证）。
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